¿SABES QUE ES UNA COALICIÓN TARSIANA?

CONCEPTO

Una coalición tarsal es una conexión anormal de dos o más huesos del pie. Los huesos del tarso están ubicados en la parte posterior del pie y el talón, una mala alineación de estos huesos puede provocar un pie plano rígido y severo.

Las coaliciones tarsianas más frecuentes en el pie son las formadas por los huesos calcáneo-escafoides, calcáneo-astrágalo, astrágalo-escafoides.

La coalición tarsal a menudo está presente al nacer, pero en los niños generalmente no muestran signos ni síntomas hasta no llegar a la adolescencia temprana. 

El pie suele volverse rígido y doloroso, y las actividades físicas y cotidianas son a menudo dolorosas y mal soportadas.

ANATOMÍA

Los huesos de los pies se dividen comúnmente en tres partes: el retropié, el mediopié y el antepié. 

Siete huesos, llamados tarsos, componen el retropié y el mediopié. De estos huesos, el calcáneo, el astrágalo y el escafoides son los más comúnmente involucrados en la coalición tarsal.

DESCRIPCIÓN

Una coalición tarsal ocurre cuando dos huesos crecen entre sí, conectados por un puente de hueso, cartílago o tejido fibroso fuerte. Estas uniones son denominan «barras». 

Estas barras pueden producirse desde solo una parte del hueso hasta cubrir toda la superficie articular de ambos huesos.

Como hemos descrito anteriormente, los sitios más comunes de coalición tarsal son varios, pero de ellos los más habituales son los producidos entre el calcáneo y el escafoides y entre el astrágalo y el calcáneo. No quita que cualquier articulación pueda ser sometida a este tipo de afección.

ETIOLOGÍA

La etiología de las coaliciones tarsianas se puede deber a:

• Elemento teratógeno
• Detención desarrollo mesenquimatoso en embrión
• Genético: Defecto cromosómico primitivo
• Artrogriposis

TIPOS

Pueden clasificarse de muy diversas maneras: 

• Por su anatomía patológica:
  • Sincondrosis (cartílago)
  • Sindesmosis (tejido fibroso)
  • Sinostosis (hueso)
• Por su forma:
  • Completa.
  • Incompleta
  • Rudimentaria
• Por su localización:
  • Astrágalo-calcánea:
  • Anterior
  • Posterior
  • Calcáneo-escafoidea 
  • Astrágalo-escafoidea 
  • Calcáneo-cuboidea 
  • Cubo-escafoidea
  • Combinaciones entre ellas.
    • Calcáneo-escafoidea
    • Astrágalo-escafoidea
    • Calcáneo-cuboidea
    • Cubo-escafoidea
    • Escafo-cuneana.
• Por orden de frecuencia:
  • De mayor trascendencia funcional.
  • Funcionalmente hablando, las coaliciones tarsianas deben dividirse en dos grandes grupos:
    • Las que cruzan a nivel del tarso el eje mayor del pie. 
    • Las que van paralelas a este mismo nivel a dicho eje.

CLÍNICA

La clínica depende del tipo, pero por lo general hay una restricción del movimiento, (en el caso de que sea sinostosis, no habrá movimiento). Pero esto no está presente en el nacimiento, sino que se irá manifestando a medida que se completa la osificación, es decir un niño con 2-3 años andará mejor con una sinostosis, que uno de 8 ya que tendrá más consolidada la sinostosis y la articulación más rígida. 

El dolor permanecerá hasta la osificación completa, ya que una vez se produzca esto lo que en realidad va a doler son las patocompensaciones producidas por la deformidad. 

En definitiva se presentan los siguientes aspectos:

• Pérdida de movimiento
• Contracturas musculares
• Dolor progresivo y desarrollo lento de la deformidad
• Rigidez articular y artrosis precoz

EXPLORACIÓN

Sus características son: 

• Pie contracto:
  • El pie está duro, no es maleable, ni cede a la manipulación del mismo.
  • La eversión-inversión y la pronación-supinación no son posibles.
  • El Eje de Henke no existe como elemento activo de movilidad.
  • El enfermo aqueja dificultades para ir por terrenos desiguales descalzo.
  • En ocasiones, el grado de contractura puede alcanzar la espasticidad, sobre todo en las coaliciones tarsales del tipo sinostosis.
  • La inspección del pie demuestra que puede adoptar dos actitudes o posturas:
    • Valgo exagerado. 
    • Cavo valgo.
• Subluxación de los peroneos:
  • La clínica expresada anteriormente se acentúa en las sinostosis, como causa de pie plano valgo contracto.
  • Cuando la coalición es provocada por una sincondrosis, la clínica depende de su dureza.
  • Más difícil será el diagnóstico, por tener la clínica casi nula, cuando la coalición sea causada por una sindesmosis, la cual permitirá más movilidad que en los dos casos anteriores

RADIODIAGNÓSTICO

• Para diagnosticar con precisión la ubicación y la extensión de las coaliciones, se realizará pruebas de imágenes del pie y tobillo.
• Las pruebas más solicitadas son:
  • Rayos X.
    • Estas pruebas proporcionan imágenes claras del hueso. 
    • Muchas coaliciones son visibles en las radiografías.
    • Radiología simple con tres proyecciones en carga:
      • Antero Posterior
      • Oblicua interna a 45º
      • Lateral

Con estas tres proyecciones es habitualmente suficiente para diagnosticar la mayoría de las CT calcáneo-escafoideas y astrágalo-escafoideas. Sin embargo, las coaliciones astrágalo-calcáneas habitualmente requieren estudios transversales.

• Exploraciones por tomografía computarizada (TC).
  • Las imágenes producidas con tomografía computarizada proporcionan un mayor detalle de los huesos. 
  • Las tomografías computarizadas son el estándar de oro para obtener imágenes de las coaliciones tarsales porque pueden mostrar barras más sutiles que pueden pasarse por alto con las radiografías simples.

TRATAMIENTOS

Las coaliciones tarsales raramente presentan problemas en la infancia, puesto que la fase de osificación del pie no ha terminado, siendo por tanto escasas las posibilidades de sinostosis.

Las sincondrosis suelen presentarse en esta época infantil, siendo la variante de mejor pronóstico y tratamiento, por cuanto que permitirá la resección en bloque de la coalición.

La osificación del pie no acaba hasta los 15-16 años. Solamente a partir de este punto podemos hablar de pie estructurado.

La no estructuración difícilmente dará síntomas dolorosos.

Solamente el aspecto del pie nos dará una sospecha de la existencia de una coalición.

El tratamiento inicial consistiría en un tratamiento conservador, durante varias semanas mediante inmovilización del tobillo.

En el caso de que esto no funcione se realizaría infiltraciones en la zona del retropié con el fin de mejorar la inflamación. 

En los casos más severos, que no mejoran el dolor en la zona del tobillo, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico, el cual será resección de la coalición o artrodesis

Las posibilidades de tratamiento se concretan en los siguientes aspectos:

1 º Las sincondrosis deben ser resecadas, a excepción de las subastragalinas; está especialmente indicado en la calcáneo-escafoidea. 

2º Las sinostosis

a) En un pie estructurado: doble artrodesis.

b) En un pie no estructurado y que afecte a las subastragalinas: doble artrodesis.

c) En un pie no estructurado, sin afectar a las subastragalinas ni calcáneo-escafoidea y sin presentar cuadro doloroso: plantillas.

 3º En el niño, el tratamiento específico: plantillas y vigilancia, para evitar la deformidad del pie y su estructuración viciosa. 

TRATAMIENTO MANUALES Y OSTEOPÁTICOS

El tratamiento osteopático y manual de las coaliciones tarsianas, se realizará como tratamiento preventivo y/o conservador. Se realizará masajes en toda la musculatura intrínseca y extrínsecas del pie y manipulaciones de tracciones en la región del retropié, mediopié y antepié. Se intentará ganar movilidad a las articulaciones implicadas, prestando principal atención a los huesos astrágalo y escafoides, aunque también se manipularán los huesos cuboides, cuneiformes y metatarsos.

Se puede realizar vendajes neuromusculares y/o funcionales,mejorando la propioceptividad del pie. Si con este tratamiento no mejora se valorará los tratamientos físicos, ortopédicos y en el peor de los casos quirúrgicos descritos anteriormente.

ESTADÍSTICAS

Según diversos estudios, se pueden obtener datos fiables como

• Según el SEXO:
  • HOMBRES……………………… 20 enf. – 62,5 %
  • MUJERES………………….. 12 enf. – 37,5 %
• Según la LOCALIZACIÓN LESIÓN
  • Astrágalo calcánea Anterior…..14 enf. – 34,14 %
  • Astrágalo calcánea Posterior …7 enf. – 17,07 %
  • Astrágalo escafoidea…………… 3 enf. – 7 %
  • Calcáneo escafoides…………… 10 enf. – 24,39 %
  • Calcáneo cuboidea……………… 3 enf. – 7 %
  • Escafo Cuneana…………………. 3 enf. – 7 %
  • COMBINACIÓN:
    • Astrágalo calcánea – calcáneo cuboidea… 1 enf. – 2,43 %
• Según su TRATAMIENTO
  • Quirúrgico……..12 enf. – 29,26 %
  • Ortopédico……….. 29 enf. – 70,73%

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AUTORES DEL ESTUDIO BIBLIOGRÁFICO

FRANCISCO JAVIER GONZÁLEZ VIDAL

GORKA CUESTA CARDENAS

LUIS GUTIÉRREZ HEREDIA

DAVID GÓMEZ CABELLO

David Gómez. Director del centro de formación Naturalmente.

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